Manejo cardiológico

¿Cuáles son las características de la afectación cardiaca en la distrofia muscular de Duchenne?

S. César Díaz

Actualmente, la principal causa de mortalidad de los pacientes con distrofia muscular de Duchenne (DMD) es la cardiovascular, debido a la progresiva mejora de los cuidados generales y, específicamente, de los cuidados del sistema respiratorio.

La miocardiopatía es la expresión cardiaca de la deficiencia de distrofina, que produce una inestabilidad del sarcolema y aumento de los niveles intracelulares de calcio, por lo que promueve la apoptosis y la fibrosis1. Esta fibrosis, predominantemente del ventrículo izquierdo, se ha visto tanto en pacientes con DMD como en mujeres portadoras para la mutación2.

La evolución natural de la enfermedad cardiaca es hacia la progresiva disfunción y dilatación ventricular, pudiendo aparecer insuficiencia cardiaca, muerte súbita y arritmias3.

El grado de disfunción ventricular suele correlacionarse con el grado de severidad de la afectación musculoesquelética y con la edad4.

Etapas de la afectación cardiaca

Clásicamente, la enfermedad cardiaca se describe en tres etapas4,5:

• Etapa preclínica, donde ya pueden objetivarse alteraciones en el electrocardiograma (ECG) y cambios leves en la función del ventrículo izquierdo. Esto puede estar presente antes de los 10 años de edad.
• Etapa clínica, donde existe una progresión hacia la dilatación ventricular, observándose atrofia de los miocardiocitos y fibrosis. Los síntomas no suelen aparecer en edades precoces, reservándose la sintomatología cardiaca a partir de la etapa de adulto joven.
• Etapa de insuficiencia cardiaca sintomática, en la que los síntomas suelen ser inespecíficos (fatiga, dolor abdominal, alteraciones del sueño y otros) y estar enmascarados debido a la debilidad muscular que acompaña a los pacientes, por lo que suelen ser difíciles de reconocer.

Las arritmias pueden estar presentes en cualquier etapa, aunque es más frecuente detectarlas acompañadas del empeoramiento de la insuficiencia cardiaca4.

Los síntomas en este contexto pueden ser: palpitaciones, taquicardia, mareos y síncope.

¿Cuándo se recomienda el inicio de seguimiento cardiológico y qué medicamentos cardiovasculares se indican en la DMD?

S. César Díaz

Los pacientes con diagnóstico confirmado de DMD deben ser remitidos para valoración a la consulta de cardiología para iniciar el estudio cardiovascular (ecocardiograma, electrocardiograma y analítica con biomarcadores). De acuerdo con los consensos publicados internacionalmente, las revisiones cardiológicas se realizarán, al menos, una vez al año desde la fase ambulatoria temprana5. En caso de detectar o sospechar afectación cardiológica (inicio de síntomas de insuficiencia cardiaca, o alteración en las pruebas de imagen como fibrosis miocárdica o dilatación y/o disfunción del ventrículo izquierdo) se aumentará la frecuencia de las revisiones acorde con los hallazgos, independientemente de la fase5.

En relación con los medicamentos cardiovasculares, el diagnóstico y tratamiento precoz de la afectación cardiológica es importante para mejorar la calidad de vida y la supervivencia4-6.

Los medicamentos conocidos, como los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA) y los betabloqueantes pueden ayudar a revertir el remodelado del ventrículo izquierdo y, además, mejoran la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardiaca. En las recomendaciones internacionales para el manejo cardiológico del paciente con DMD se incluye el inicio de un IECA a los 10 años de edad5,7,8.

No existen terapias específicas para la miocardiopatía en el paciente con DMD. Así, las recomendaciones terapéuticas son las tradicionales para la insuficiencia cardiaca y que incluyen el uso de un IECA o un antagonista del receptor de la angiotensina II, fármacos antagonistas de los receptor mineralocorticoides (espironolactona, eplerenona) y betabloqueantes (carvedilol, metoprolol)4,7,9. Las indicaciones y uso de antiarrítmicos en pacientes con DMD es similar a los de los pacientes sin DMD4,7. Otros fármacos más recientes, que no han sido evaluados específicamente para la población pediátrica con DMD, podrían jugar un papel como adyuvantes en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Estos fármacos son el sacubitrilo/valsartán, en ensayo clínico actualmente para la edad pediátrica, y la ivabradina10,11. En la actualidad se dispone de otras terapias para las que los pacientes podrían ser candidatos, como el desfibrilador automático implantable, dispositivos de asistencia ventricular mecánica y, en casos seleccionados, el trasplante cardiaco4.

¿Cuál es la recomendación cardiológica en mujeres portadoras de DMD?

S. César Díaz

Las mujeres portadoras de una mutación patogénica para DMD tienen riesgo tanto de enfermedad muscular esquelética como de miocardiopatía, aunque las manifestaciones clínicas suelen aparecer a partir de los 25 años y suelen ser más leves que en los varones12.

La estimación es que, aproximadamente, un 8% de las mujeres portadoras presentarán algún síntoma o algún grado de debilidad muscular con o sin miocardiopatía. Esta estimación podría ser mayor debido a la falta de estudio y seguimiento reglado en mujeres portadoras13.

• Afectación cardiológica en mujeres portadoras de la mutación de la distrofina. En algunas series publicadas se ha encontrado una relación directa y proporcional entre la severidad de la afectación cardiaca en mujeres portadoras y la edad. No obstante, hay series en las que no se encuentra esta relación14,15. Se han realizado estudios en mujeres asintomáticas portadoras de la mutación, detectándose disfunción ventricular asintomática (47%) y fibrosis miocárdica (60%) en las resonancias magnéticas cardiacas16. De acuerdo con la evidencia publicada, se establece que se haga un seguimiento a largo plazo, de la misma manera que se realiza con otras miocardiopatías hereditarias5. A pesar de no existir un consenso específico de tratamiento farmacológico de la miocardiopatía en mujeres portadoras de la mutación, se suelen seguir las guías clínicas de insuficiencia cardiaca, por lo que se utilizan fármacos como los IECA y/o betabloqueantes en caso de insuficiencia cardiaca sintomática17.
• Se recomienda el seguimiento cardiológico cada 3-5 años en mujeres portadoras de la mutación para DMD4,5. La evaluación cardiovascular en edad adulta joven debería incluir un ECG de 12 derivaciones, una prueba de imagen cardiaca no invasiva (ecocardiografía o, preferiblemente, resonancia magnética cardiaca con contraste para el realce tardío de Gadolinio), y, según contexto clínico, biomarcadores y Holter cardiaco 24 h.

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